索引号:ZH12-05-2014-002378 分类: 工作动态
发布机构:市人力资源和社会保障局 发文日期: 2014年02月24日
文 号:无 主 题 词:

云浮市人社局来我市调研基本医疗保险支付制度改革工作

 

2014年2月19日下午,云浮市人社局副局长张伟强率云浮市人力资源社会保障系统调研组来我市调研基本医疗保险支付制度改革工作,市人社局副局长程智涛与张伟强一行进行了座谈,并介绍了我市医疗保险支付制度改革历程、主要做法及总体运行情况,双方就医疗保险结算方式、与定点医疗机构的谈判等深入交换了意见。市人社局医疗生育保险科相关人员、市社会保险基金管理中心副调研员王霞及相关业务科室负责人参加了座谈会。

座谈会上,程智涛介绍了我市医疗保险支付制度改革的情况。我市在十多年来的医疗保险制度建设过程中,高度重视医疗保险深化支付制度改革,不断探索符合我市医疗保险发展实际的付费方式,按照“结合实际、逐步引导,分步推进,平稳过渡”的工作思路,逐步将原公费医疗、劳保医疗体制下的项目付费方式,改造成为以总额预付制为主体的,包括专项定额、按人头付费等方式在内的复合式结算方式。2010年,我市在住院人次超出100人次的医院中实施了以总额预付为主的结算方式。

总额预付制主要做法:一是设立年度费用指标和人次指标,对住院费用及住院人次实行“双控”。年度指标由基本指标和弹性指标组成,基本指标根据上年度各医院实际住院费用,参考物价上涨、医院床位增加等因素制定。弹性指标根据参保人数的增减设立。二是按月结算、年度决算。医院年度费用在预定指标98%以内的按实际医疗费用与医院结算,年度费用在预定指标98%(含98%)以上的按年度费用指标与医院结算;医院实际结算人次超出预定人次指标85%-105%范围的,每超1%年度费用指标扣减0.1%。三是设高额费用结算指标。把实际费用排在前1‰住院病例的总费用作为高额费用结算指标,单列按项目结算,使危重及高费用病人得到合理救治。四是将自费费用纳入总控指标。为了防止费用转移,将自费费用放在总控指标内结算,有效约束了自费费用的上涨。

总额预付实施三年多来取得了明显效果。一是基本医疗保险住院率相对稳定。2011年、2012年、2013年分别为6.01%、6.26%、6.79%,增幅分别为-5.7%、4%、8%。二是基本医疗保险总控结算人次增长控制在10%以内。2011年、2012年、2013年分别为68576人次、73858人次、81426人次,2012年和2013年的增幅分别为8%和10%(2010年总控结算人次只有4个月的数据,2011年增幅无对比数据)。三是住院次均结算费用增长幅度明显减缓。2011年、2012年、2013年住院次均结算费用分别为5630元、5589元、5799元,增幅分别为14.5%、-1%、4%。四是实际人均住院费用增长得到有效控制。2011年、2012年、2013年实际人均住院费用分别为6748元、7038元、7480元,增幅分别为8%、4.3%、6.3%。

尽管如此,医疗保险付费方式仍面临一些难题:一是现行医药卫生体制下,医疗机构逐利现象没有根本扭转,总额预付制控费的力度逐渐减弱。二是总额控制仍存在推诿病人等违规现象,医疗保险管理需进一步改进三是医疗机构超支呈增长趋势,医疗保险基金平稳运行仍面临挑战