索引号:ZH12-05-2014-002840 分类: 工作动态
发布机构:市人力资源和社会保障局 发文日期: 2014年03月03日
文 号:无 主 题 词:

珠海市补充医疗保险成效初显 今年再投入3500万元减轻重特大疾病负担

   

珠海市2013年1月1日实施了《珠海市补充医疗保险暂行办法》补充医疗保险制度的建立,标志着珠海市全民医疗保险体系又跨出重要一步,构建起了保障多层次、人员全覆盖、城乡均等化的医疗保险体系。珠海市补充医疗保险立足于“人员全覆盖、个人免缴费、一站式办理、非营利运营”,全面减轻了群众的医疗费用负担。

全覆盖——全市152万城镇职工、异地务工人员、城乡居民全部纳入补充医疗保险的覆盖范围,属全国首创。

“免缴费”——补充医疗保险所需资金从基本医疗保险统筹基金中安排,不外增加参保人负担

“好待遇”——补充医疗保险职工和居民每年住院最高报销额度分别提高到62万元40万元实际报销比例最高分别提升到94%81%。

“拓项目”——在基本医疗保险支付范围的基础上,将22种重特大疾病临床必需的15种高额自费药品纳入补充医疗保险的报销范围。

易办理——医疗保险信息服务平台纵向覆盖市、区、镇(街)、村(居)四级,横向实现与全市及省内共580多家定点医药机构直接联网结算,并实现了基本医疗保险与补充医疗保险“一站式”即时联网结算服务

非营利”——补充医疗保险规定商业保险公司以非营利的方式承办。承办期内,商业保险公司的管理费用最高不超过保费的6%,用于补偿其运营成本,资金尽可能用于群众医疗费用报销。

实施一年来,珠海市补充医疗保险制度给群众、政府、医院、商业保险公司带来新气象

一、群众认可——看病就医网底更牢固

补充医疗保险使群众得到了更大的实惠,尤其是减轻了低收入家庭群众费用负担。2013年度,珠海市基本医疗保险住院人次达12.3万,基本医疗保险统筹基金支出10亿元,其中因大病享受了补充医疗保险待遇的达2803次,进一步减轻群众医疗费用负担共计1858万元居民刘某,患股骨头坏死,核准医疗费用34.2万元,基本医疗保险支付11.9万元,补充医疗保险再报销14.2万元,合计支付26.1万元。其家属感叹“没想到参加城乡居民医疗保险一年325元的缴费能换来近30万元的保障,没有这份保障,这样的大病我们想治也治不起!”

二、政府放手——社会治理模式有了新突破

2013年3月,珠海市通过政府公开招标的方式确定中国人民健康保险公司广东分公司承办补充医疗保险业务。启动补充医疗保险工作后,珠海市社会保险经办机构与商业保险公司合署办公,在“提效率、控风险、下基层、送温暖”等方面延伸政府的手臂,拓展公共服务的空间。通过引入市场管理理念,加强专业技能培训及绩效考核,提高工作人员的工作技能与效率设立驻院巡查组开展床前访视及核实住院信息;专门成立医疗保险政策宣传小组,下村居上海岛开展政策宣传活动;开展待遇报销后的短信提醒、电话慰问、上门探望等工作,让群众感受到政府的贴心服务。这种由政府主导、商业保险公司承办的组合方式是转变政府职能,建设公共服务型高效率政府的一种有效尝试。

三、市场发力——商保机构发展开辟了新路径

    补充医疗保险要求商业保险公司以非营利的方式承办。出现亏损时,4%以内由承办方承担,4%-8%之间各承担50%,8%以上由承办方承担。尽管面临亏损的风险,商业保险公司承办补充医疗保险意愿依然强烈。一是可积累大量基本医疗保险的数据资料,为针对性的开发健康险产品提供参考;二是附加补充保险项目的开展,对商业健康保险业的良性发展具有举足轻重的战略意义;三是与政府合作后,提升了商业保险公司的品牌形象,增强了市场竞争能力。

四、基金盘活——医院发展注入新活力

在保证基本医疗保险基金安全运行的基础上,珠海补充医疗保险激活统筹基金,在提高参保人待遇的同时,也为医院发展注入了新活力。在补充医疗保险实施前,由于新技术新材料新药品昂贵,经济困难群众承担不起,医生在选择治疗方式时不敢用。补充医疗保险实施后,医生治疗手段有了更多选择,医院技术水平有了更大的发展空间,重病患者的生存质量也得到大幅提升。在治疗直肠癌时,如采用先进的双吻合技术,由于吻合器价格昂贵,基本医疗保险实际只能报销50%,个人需负担万元以上,故医生通常为患者采用传统的结肠造瘘方式,患者生存质量低。补充医疗保险提高了报销比例,医生敢于为患者选择双吻合技术,大大改善了患者的生存质量,医疗机构的服务水平、服务质量也显著提升。