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发布机构:市人力资源和社会保障局 发文日期: 2018年07月27日
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你的病可以报销吗?能报多少?权威医保政策解读看这里!

7月1日,珠海市人社局印发《关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知》(以下简称《通知》)正式实施,此《通知》内容旨在进一步提高医保待遇,解决部分参保人群医疗负担,以及强化医疗保险管理。
      据了解,《通知》对基本医疗保险器官移植医疗费用报销、门诊特定病种(以下统称门诊病种)、门诊病种支付限额等方面内容均作出相关调整。那么《通知》内容到底有何具体变化呢?一起来看看下文珠海市人社局作出的详细解读吧!

肝、肺、心脏、胰腺、小肠移植部分医疗费用,纳入医保统筹基金

     随着器官移植技术的不断发展成熟,越来越多参保患者行器官移植手术。但是器官移植医疗费用很高,对绝大部分家庭来说属家庭灾难性医疗支出。
     为减轻此类参保人的医疗费用负担,《通知》明确肝、肺、心脏、胰腺、小肠移植发生的符合规定的住院医疗费用,除器官移植手术费外,其余医疗费用由统筹基金按规定支付。
  

增设“肺移植术后”“心脏移植术后”“儿童孤独症”门诊病种

      参保人实施肺、心脏移植手术后需要长期门诊进行抗排斥治疗,考虑到抗排斥治疗的费用高,超出参保人承受能力,将移植术后门诊抗排斥治疗等医疗费用纳入门诊病种,相应增设“肺移植术后”、“心脏移植术后”高额费用门诊病种,每社保年度支付限额77000元(含个人自付部分,下同)。
     为减轻儿童孤独症患儿的医疗费用负担,增设“儿童孤独症”中额费用门诊病种,每社保年度支付限额6000元。
     新增病种按《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》管理。 
     上述三种门诊病种的认定条件是什么?
     一、肺移植术后门诊病种认定条件
     凭肺移植手术住院期间的出院小结,同时符合(1)(2)(3)或(1)(2)(4)的予以认定:
    (1)肺移植手术相关记录。
    (2)有肺移植手术切口。
    (3)器官影像学检查结果显示有移植肺。
    (4)使用抗排斥药物:提供近2年内抗排斥药物血药浓度检测报告单(至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录)。
     二、心脏移植术后门诊病种认定条件
     凭心脏移植手术住院期间的出院小结,同时符合(1)(2)(3)或(1)(2)(4)的予以认定:
    (1)心脏移植手术相关记录。
    (2)有心脏移植手术切口。
    (3)器官影像学检查结果显示有移植心脏。
    (4)使用抗排斥药物:提供近2年内抗排斥药物血药浓度检测报告单(至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录)。
     三、儿童孤独症门诊病种认定条件
     提供确诊诊断证明并同时符合以下条件的0-7岁(含7周岁)患儿可以认定:
     ①具备临床表现中3个核心症状(社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式)中的至少2个核心症状。  
     ②儿童孤独症评定量表(CARS)总分≥30分。
     ③婴儿-初中生社会生活能力量表:总分为7分及以下。病历资料、检查检验项目须提供近半年资料。

    中高额费用的门诊病种支付限额有调整

     一、中额费用门诊病种每社保年度支付限额调整为6000元,2种(含)以上中额病种调整为8000元。其中,精神类疾病门诊病种伴其它门诊病种的,门诊病种核准医疗费用在6000元以内部分的,按基本医疗保险规定的住院支付比例支付;在6000元以上、门诊病种年度支付限额以内部分按门诊病种支付比例支付。
     二、高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行:
     1、难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、恶性肿瘤(含恶性血液病)、血友病及重型β-地中海贫血调整为16500元。
     2、造血干细胞移植术后第一年调整为55000元。
     3、肾、肝移植术后调整为77000元。
     三、设立血友病门诊专项
     参保人经认定血友病门诊病种后,在珠海市二级及以上定点医院门诊发生的人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX、重组人凝血因子Ⅶa的核准医疗费用,计入住院核准医疗费用累计,由统筹基金按住院比例支付;市社会保险经办机构每月与定点医院按项目结算。

    门诊病种认定申报和报销的资料进一步简化
     为进一步方便参保人,对部分经办管理规定进行了调整。
     一、为了减少参保人认定门诊病种时重复做大型检查,《通知》明确珠海市二级及以上基本医疗保险定点医疗机构所出具的CT、核磁共振检查报告,均可作为门诊特定病种认定申报资料。
     二、《通知》明确珠海市门诊病种申报机构外送医学检验中心的检验检查报告,可作为门诊特定病种认定申报资料。
     三、考虑到重型β-地中海贫血目前尚无根治手段,患者需要在门诊长期不间断治疗,因此将认定该门诊病种参保人提供的基因检测资料由提供2年内的资料调整为提供的资料不受时间限制。
     四、随着医疗卫生行业管理的发展,电子病历日趋增多,为简化门诊病种费用报销,取消《珠海市基本医疗保险就医管理办法》第二十条中“参保人到社会保险经办机构申请门诊病种费用报销时需要提供门诊病历”的规定,由社会保险经办机构与相关医疗机构共享。 (转自:南方+)