市委市人大市政协 智能问答 市民网页 企业网页 ||EN手机版 无障碍版
索引号:69814310-9/2018-34452 分类: 行政检查
发布机构:市人力资源和社会保障局 发文日期:2018年11月21日
文 号:无 主 题 词:

市人社局、卫计局、公安局、食药监局四部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动

根据国家、省统一部署,为切实加强珠海市医疗保障基金监管,进一步整顿和规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,珠海市人社局、卫计局、公安局和食药监局于9月至12月联合开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,专项行动内容主要有以下三方面:

检查定点医疗机构

重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的违规行为。包括:

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为

2. 留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证(社会保障卡)等行为

3. 人证不符、恶意挂床、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为

4. 协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金等不法行为

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为

8. 重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗、家庭病床的治疗情况等项目

9. 结合按病种分值付费方式改革,重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况,以及分解住院、低标准入院等行为。

10. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

检查定点零售药店

重点检查药店的进销存台账,核查是否存在串换药品、物品,刷医疗保险就医凭证(社会保障卡)套取医保基金的行为。

检查参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为。

 

我们向全社会呼吁:打击骗保,从我做起!

医保基金是患者的救命钱,依法严厉打击骗保行为,既是我们的职责,更是为了保障每位参保人员的切身利益。希望每位参保人和每个定点医药机构都能合理使用医保基金,同时敢于对欺诈医保基金的违法行为说“不”,真正让医保基金公平、高效地惠及更多需要它的人。

投诉举报电话:12345(12333)热线

 

相关法律责任

关于社会保险欺诈的法律责任

(一)《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

(二)《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

(三)2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议根据司法实践中遇到的情况讨论通过刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条(诈骗罪)规定的诈骗公私财物的行为。并规定“财物”不仅包括资金还包括“其他社会保险待遇”。

该法律解释意味着“骗取社保金入刑”,并预示着对社保诈骗刑事制裁的统一化、常态化。换句话说,也就是骗取社会保险金或其他社会保险待遇的行为达到一定程度,必然受到刑事法律的追究。

(四)《珠海市社会保险反欺诈办法》

第十一条:医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的,属于欺诈:

1.将身份证明、社会保障卡转借他人就医,使用统筹基金结算的。

2.伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医,使用统筹基金结算的。

 3.隐瞒、编造病史,伪造、变造就医资料、票据,或者使用虚假就医资料、票据等,享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。

第十四条:医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的,属于欺诈:

1.提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。

2.转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。

3.代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。

4.明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等,并以参保人名义结算的。

5.向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。

6.协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等,骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。 

7.将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。

8.不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定,造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。

 

社会保险领域严重失信将被限制坐飞机和火车

(一)国家发改委、中央文明办、最高法、人社部、民航局、铁路总公司等多部门联合发布《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐火车 推动社会信用体系建设的意见》和《关于在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐民用航空器 推动社会信用体系建设的意见》,在一定期限内适当限制特定严重失信人乘坐民用航空器、火车,相关规定自2018年5月1日起实施

其中在社会保险领域中存在以下情形的严重失信行为责任人将在一定期限内适当限制乘坐民用航空器;限制乘坐火车高级别席位:

1.用人单位未按相关规定参加社会保险且拒不整改的;

2.用人单位未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的;

3.应缴纳社会保险费且具备缴纳能力但拒不缴纳的;

4.隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的;

5.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的;

6.社会保险服务机构违反服务协议或相关规定的;

7.拒绝协助社会保险行政部门对事故和问题进行调查核实的;

(二)《珠海市建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度实施方案》规定对重点领域和严重失信行为实施联合惩戒,其中包括伪造证明材料骗保等严重失信行为