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索引号:MB2C9223-7/2019-29476 分类: 部门文件
发布机构:市医疗保障局 发文日期:2019年11月28日
文 号:珠医保〔2019〕53号 主 题 词:

关于印发《珠海市医疗保障局行政处罚自由裁量权细化标准》的通知

ZBGS-2019-64

   

  医保201953

 

各科室、直属分局:

  《珠海市医疗保障局行政处罚自由裁量权细化标准》已通过规范性文件法制审查并获得审查编号,现予印发。

  《珠海市医疗保障局行政处罚自由裁量权细化标准》自2020年1月1日开始实施,有效期暂定至2024年12月31日。请各部门遵照执行。

                           

 

珠海市医疗保障局

2019年11月27日

 

 

 

 

 

珠海市医疗保障局行政处罚

自由裁量权细化标准

  

  一、社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出

  (一)法律依据

  《社会保险法》第六十四条第一款、第二款  社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。  社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

  《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款  社会保险服务机构不得有下列行为:(一)虚列社会保险基金支付项目,虚报社会保险基金支付金额;(二)不按规定审核参保人身份,导致冒名享受社会保险待遇;(三)违反规定将参保人在非协议医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算;(四)出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、结算单据、发票、证明等骗取社会保险基金支出或者帮助他人骗取社会保险待遇;(六)违背诊疗规范进行过度检查、治疗、护理、康复等,造成社会保险基金不必要的支出;(七)其他侵害社会保险基金安全的行为。

  《珠海市社会保险反欺诈办法》第十四条  医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的,属于欺诈:(一)提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。(二)转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。(三)代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。(四)明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等,并以参保人名义结算的。(五)向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。(六)协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等,骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。(七)将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。(八)不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定,造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。
    (二)处罚依据

  《社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议。

  《广东省职工生育保险规定》第四十二条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

  《珠海市社会保险反欺诈办法》第三十四条  (三)对于有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的,可视其情节轻重对单位处以三万元以下的罚款。

  (三)处罚程度划分

  1、从轻处罚。造成社会保险基金损失,并且有下列情形之一的,属于违法情节轻微,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额二倍罚款:(1)涉案金额不超过(含)一千元的;(3)配合行政机关查处违法行为有立功表现的;(4)法律、法规、规章规定应当从轻处罚的其他情形。

  有欺诈行为但未造成社会保险基金损失,并且有下列情形之一的,属于违法情节轻微,处涉案金额百分之五十罚款,最高不超过一万元:(1)主动消除或者减轻违法行为危害后果的;(2)涉案金额不超过(含)两千元的。

  2、一般处罚。造成社会保险基金损失,涉案金额一千元以上至三千元(含)以下的,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额三倍罚款。属于社会保险服务机构的,解除服务协议。

  有欺诈行为但未造成社会保险基金损失,涉案金额两千元以上六千元(含)以下的,处涉案金额百分之五十罚款,最高不超过两万元。

  3、较重处罚。造成社会保险基金损失,涉案金额三千元以上至五千元(含)以下的,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额四倍罚款。属于社会保险服务机构的,解除服务协议。

  4、从重处罚。   造成社会保险基金损失,并且有下列情形之一的,属于违法情节严重,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额五倍罚款。属于社会保险服务机构的,解除服务协议:⑴涉案金额超过五千元的;⑵两年内有被行政处罚记录,再次出现违法行为的;⑶当事人拒绝配合调查或阻挠案件办理的。

  有欺诈行为但未造成社会保险基金损失,涉案金额六千元以上的,处涉案金额百分之五十罚款,最高不超过三万元。

  二、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇

  (一)法律依据

  《社会保险法》第三十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。

  《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第二款  任何单位和个人不得有下列行为:(二)通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取社会保险参保和缴费资格;(三)伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等,骗取社会保险待遇;(四)违反规定重复领取社会保险待遇;(五)冒用他人身份和社会保险证明骗取社会保险待遇;(六)出借本人社会保险证件协助他人或者单位骗取社会保险待遇;(七)隐瞒丧失领取条件的事实,领取社会保险待遇;(八)其他侵害社会保险基金安全的行为。

  《珠海市社会保险反欺诈办法》第十一条  医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的,属于欺诈:(一)将身份证明、社会保障卡转借他人就医,使用统筹基金结算的。(二)伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医,使用统筹基金结算的。(三)隐瞒、编造病史,伪造、变造就医资料、票据,或者使用虚假就医资料、票据等,享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。

  (二)处罚依据

  《社会保险法》第八十八条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  (三)处罚程度划分

  1、从轻处罚。 涉案金额不超过(含)一千元的,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额二倍罚款。

  2、一般处罚。涉案金额一千元以上至三千元(含)以下的,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额三倍罚款。

  3、较重处罚。涉案金额三千元以上至五千元(含)以下的,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额四倍罚款。

  4、从重处罚。有下列情形之一的,属于违法情节严重,责令退回骗取的医疗(生育)保险金,处涉案金额五倍罚款:⑴涉案金额超过五千元的;⑵曾被责令整改后再次出现违法行为的;⑶当事人拒绝配合调查或阻挠案件办理的。

  三、用人单位未按照规定办理基本医疗(生育)保险登记,被责令限期改正但逾期不改正

  (一)法律依据

  《社会保险法》第五十八条第一款  用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

  《广东省社会保险基金监督条例》第二十一条第一款、第二款第一项  用人单位应当按照规定办理社会保险登记,如实申报应当缴纳的社会保险费,按时全员足额缴纳社会保险费。  任何单位和个人不得有下列行为:(一)瞒报、漏报社会保险费缴费基数、人数,或者以发放补贴、签订协议等形式拒不履行社会保险登记、缴费义务。

  《广东省职工生育保险规定》第三条 用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的,在单位所在地参加生育保险。  中央驻粤单位、省属单位及其职工,有非军籍职工的军队、武 警部队所属用人单位及其非军籍职工,在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。

  (二)处罚依据

  《社会保险法》第八十四条  用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

  《广东省职工生育保险规定》第三十九条 用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

  (三)处罚程度划分

  1、从轻处罚。用人单位未在规定的时限内为职工办理基本医疗(生育)保险,经责令限期改正,逾期不改正,但未发生职工医疗(生育)保险待遇不能支付的违法后果的,处应缴社会保险费数额一倍的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一千元的罚款。

  2、一般处罚。用人单位未在规定的时限内为职工办理基本医疗(生育)保险,经责令限期改正,逾期不改正,并且造成了职工向医疗(生育)保险行政管理部门投诉举报的,处应缴社会保险费数额二倍的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二千元的罚款。    

  3、从重处罚。用人单位未在规定的时限内为职工办理基本医疗(生育)保险,经责令限期改正,逾期不改正,并且造成职工不能依法及时享受医疗(生育)保险待遇的违法后果的,对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二千五百元的罚款。

  四、采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务

  (一)法律依据

  《社会救助暂行办法》第五条第二款  社会救助资金实行专项管理,分账核算,专款专用,任何单位或者个人不得挤占挪用。

  《社会救助暂行办法》第十三条第一款  最低生活保障家庭的人口状况、收入状况、财产状况发生变化的,应当及时告知乡镇人民政府、街道办事处。

  《社会救助暂行办法》第十八条  特困供养人员不再符合供养条件的,村民委员会、居民委员会或者供养服务机构应当告知乡镇人民政府、街道办事处,由乡镇人民政府、街道办事处审核并报县级人民政府民政部门核准后,终止供养并予以公示。

  《社会救助暂行办法》第二十八条  下列人员可以申请相关医疗救助:(一)最低生活保障家庭成员;(二)特困供养人员;(三)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

  (二)处罚依据

  《社会救助暂行办法》第六十八条  采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚。

  (三)处罚程度划分

  1、从轻处罚。采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助款额不超过(含)三千元的,属于情节轻微,责令退回非法获取的救助资金或已支付的医保基金,可以并处涉案金额1倍罚款。

  2、一般处罚。采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助款额三千元以上至五千元之内(含)的,责令退回已获取的救助资金或已支付的医保基金,可以并处涉案金额2倍罚款。

  3、从重处罚。采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助款额超过五千元的,责令退回已获取的救助资金或已支付的医保基金,可以并处涉案金额3倍罚款。